Лазерная коррекция зрения и LASIK в частности сейчас находятся в своём рассвете. Но большое количество пациентов недовольны после операции новыми симптомами. По статистике, примерно 30% пациентов после лазерной коррекции зрения испытывают ощущения гало вокруг источников света, 27% - испытывают засветы от источников света, и около 27% испытывают ухудшение ночного зрения. (1,2)
Частой причиной подобных жалоб становится несоответствие размера зрачка и диаметра зоны абляции, выполненной лазером. В этих случаях большой зрачок становится проблемой для пациента.
В связи с этим одним из возможных решений является сужение зрачка медикаментозно. Препарат должен быть относительно безопасным, и в то же время эффективным. Одним из решений по данным из литературы является бримонидин ("альфаган").
Бримонидин - относительно селективный альфа-2 агонист. Среди линейки альфа-адренэргетиков бримонидин имеет наиболее селективное действие на альфа-2 рецепторы (в 7-12 раз более выраженная селективность, нежели у клонидина, и в 23-32 раза более выраженная селективность, нежели у апраклонидина).
Препарат нельзя назвать полностью безопасным, но список его побочных эффектов в общем гораздо скромнее, чем аналогичный у других препаратов, которые можно отнести к группе сужающих зрачки (миотики).
Побочные эффекты от воздействия на альфа-1 рецепторы выявлялись при одностороннем закапывании - побледнение конъюнктивы и ретракция верхнего века.
Типичным местным побочным эффектом является появляющаяся при длительном применении аллергия - в виде фолликулярного конъюнктивита и дерматита около глазницы.
Фолликулярный аллергический конъюнктивит - типичное осложнение при длительном использовании бримонидина в виде закапываний. Источник - "Glaucoma: Medical diagnosis & therapy", Tarek Shaarawy, 2009
Контактный дерматит, часто сопровождающий аллергический конъюнктивит при применении бримонидина. Источник - статья "Ocular Surface Changes with Long-Term Topical Antiglaucoma Medications".
Центральные побочные эффекты бримонидина - вялость (сонливость, усталость), снижение систолического артериального давления в покое (артериальная гипотензия, противопоказано детям!), снижение частоты сердечных сокращений, сухость во рту. Нельзя полностью исключить негативное влияние бримонидина на кровоток в зрительном нерве (до сих пор нет надёжных методов исследования кровотока в этом сегменте). Зато в обилии - спекулаций на тему улучшения кровотока зрительного нерва бримонидином. Доказано ухудшение (снижение) кровотока в переднем отрезке глаза.
Бримонидин в исследованиях на людях не доказал нейропротекторной активности на зрительный нерв. (3,4)
Бримонидин не опасен при закрытоугольной глаукоме, не смотря на то, что может вызывать слабый мидриаз. Его коллега, апраклонидин, в одном клиническом случае помог разрешить приступ закрытоугольной глаукомы, при полном бездействии пилокарпина и левобунолола. Бримонидин способен снижать скачки давления при нагрузочных пробах у пациентов с закрытоугольной глаукомой. (5)
Показана способность бримонидина 0,02% сужать зрачок в скотопических условиях (в сумерках). В частности, в одном описанном случае, бримонидин не давал зрачку вечером и ночью расширяться до размеров более 3-4 мм. Это спасло пациента от постоянного круглого пятна перед глазами, появившегося после LASIK (круговая скотома по диаметру зоны абляции). (6)
Другое исследование показало, что бримонидин 0,02% способен приводить к слабому сужению зрачков в фотопических условиях (на свету) - уже через 30 минут в среднем на 1,1 мм (от 4,8 до 3,7 мм), а через 6 часов - почти 30% зрачков вернулись в своё исходное состояние. При испытаниях в скотопических условиях (в потёмках) - (от 6,2 до 4,5 мм). Эффект в сумерках сохранялся также до 6 часов. Больший эффект бримонидин оказывал на зрачки людей со светлыми радужками. (7)
Ещё одно исследование показало, что относительно селективные альфа-2-агонисты апраклонидин 1,0% и бримонидин 0,02% по своему влиянию на зрачок - различаются. Бримонидин оказывает преимущественно миотическое (сужающие) действие, а апроклонидин приводит преимущественно к мидриазу (расширению зрачка). Бримонидин сужал зрачок на 0.33 +/- 0.37 мм, а апроклонидин - расширял зрачок на 0.90 +/- 0.87 мм. (8)
Контролируемое исследование бримонидина 0,12% (контролем служил парный глаз) на диаметр зрачка в скотопических (сумеречных) условиях. Средний эффект - сужение зрачка на 1 мм (с 5,11 мм до 4,01 мм). Контрольные глаза также показали сужение, но более слабо выраженное (за счёт системного действия). Эффект сохранялся до 8 часов. (9)
В другом исследовании бримонидин 0,2% сужал зрачок в среднем на 1.78 ± 0.35 мм. (10)
Исследование, исследовавшее эффекты гало у пациентов после LASIK и связь гало с диаметром зрачка. На зрачок влияли инстилляциями бримонидина. Гало и размер зрачка уменьшались в размерах после инстилляции, и эффект в той или иной мере сохранялся до 24 часов. Эффект проявлялся как в освещённом, так и в затемнённом помещении. Через 24 часа размер зрачка становился прежним, в то время как гало оставалось уменьшенным в размерах. Размер гало наиболее сильно уменьшался (почти на треть) в период до 6 часов после инстилляции. (11)
Ещё одно исследование по побочным эффектам LASIK. На этот раз - исследовали проблемы с ночным зрением у пациентов после LASIK. При инстилляциях бримонидина 0,15% повышалась контрастная чувствительность, низкоконтрастная острота зрения и низкоконтрастная острота зрения при ярком освещении. Преимущество сохранялось спустя 1 месяц после начала терапии бримонидином. И это не смотря на то, что первоначальная разница в диаметре зрачка была утеряна (до первой инстилляции - 6.44 +/- 1.11 мм, через час после инстилляции - 4.53 +/- 1.27 мм; через месяц лечения - 6.50 +/- 0.94 мм). (12)
Пациентам, сообщавшим о проблемах с ночным зрением после LASIk - инстиллировали бримонидин 0,15%. Был подтверждён эффект сужения зрачков во всех условиях: в условиях яркого освещения, в условиях сумеречного освещения, и в условиях темноты. При этом при ярком освещении (фотопические условия) диаметр зрачка уменьшился на 1 мм или больше в 100%, 87%, и 60% глаз на 30 минуте, 4 часах, и 6 часах после инстилляции, соответственно. При сумеречном освещении (мезопические условия) - в 93%, 73%, и 40% глаз, соответственно. И в ночных условиях (скотопических) - в 73%, 87%, и 67% глаз, соответственно. (13)
Выводы: бримонидин в различных концентрациях (0,15%, 0,02%, 0,2%) достаточно эффективно облегчает проблемы с ночным зрением, в том числе уменьшая размеры гало и засветку. Вероятна связь этого с незначительным уменьшением диаметра зрачка (в среднем на 1 мм). Препарат может служить одним из средств по решению проблем с ночным зрением после LASIK, но нужно учитывать его побочные эффекты и переносимость препарата у каждого отдельного пациента.
Источники:
(1) Patient satisfaction and visual symptoms after laser in situ keratomileusis, 2003
(2) An informal satisfaction survey of 200 patients after laser in situ keratomileusis, 2002
(3) "Glaucoma: Medical diagnosis & therapy", Tarek Shaarawy, 2009
(4) "Innovations in the Glaucomas Spanish Edition: Etiology, Diagnosis, and Management", Benjamin F. Boyd, Maurice H. Luntz, 2002
(5) The Efficacy of Brimonidine in Preventing Intraocular Pressure Elevation in the Provocative Test for Primary Angle-Closure Glaucoma, 2003
(6) Iatrogenic ring scotoma after laser in situ keratomileusis, 2002
(7) Effect of brimonidine tartrate 0.2% ophthalmic solution on pupil size, 2004
(8) Comparing brimonidine 0.2% to apraclonidine 1.0% in the prevention of intraocular pressure elevation and their pupillary effects following laser peripheral iridotomy, 2005
(9) Effect of brimonidine tartrate 0.15% on scotopic pupil: controlled trial, 2007
(10) Studying the effect of iris mechanics on the pupillary light reflex using brimonidine-induced anisocoria, 2013
(11) Efficacy of brimonidine tartrate 0.2% ophthalmic solution in reducing halos after laser in situ keratomileusis, 2008
(12) Effect of brimonidine tartrate 0.15% on night-vision difficulty and contrast testing after refractive surgery, 2008
(13) Miotic effect of brimonidine tartrate 0.15% ophthalmic solution in normal eyes, 2004